糖尿病康复管理服务

糖尿病是一类以慢性血糖升高和“继发性特征性系统损害”为特征的慢性疾病。糖尿病的“继发性特征性系统损害”又称为糖尿病的并发症。

糖尿病的主要危害是它的并发症。

糖尿病并发症有很多，可以发生在人体的任何部位、组织和器官，以眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害最为常见。这些并发症可以严重危害患者的健康，甚至生命。在临床实践中，对糖尿病进行防治的主要目标，实际上就是对其并发症的防治，以避免或减少糖尿病并发症的危害。

项目背景

糖尿病的危害
糖尿病慢病管理的现状

糖尿病康复管理的基本概念

基本原则：

1、以实现康复目标为导向，医疗康复与教育康复相结合：

医疗与教育康复咨询由医生负责，康复管理服务在医生指导下实施。

2、回归科学理性，塑造积极人生；医疗服务到位，健康管理服务到位：

到位不越位。

A. 回归科学理性：

不迷信，不盲从。放弃对神奇药物和治疗方式的幻想和追求，是糖尿病健康管理的第一步。

B. 塑造积极人生：

生活态度决定一切。

C. 医疗服务到位：

包括医生能力到位、医疗服务到位、医疗管理到位。

四个要素：医生、监测、调整、质控。

医生：资质、能力、工作条件。

监测：

血糖：空腹血糖、餐后血糖、糖耐量、糖化血红蛋白。
尿糖：
大血管病变
微血管病变

能力：

基本资质条件
赋能：技术培训、远程会诊、第三方服务、质控管理。

工作条件：

基本医疗工作条件
临床检验
独立第三方技术支持服务

D. 管理服务到位：

医疗专业到位的问题。中医调理的作用，很大程度上也是生活管理到位的问题。

生活管理到位：心理、教育康复（生活方式）、生活方式、监测、调整。

E. DR的意义：

DR的存在提示糖尿病系统治疗不理想，需要与患者的家庭医生沟通，以加强患者的糖尿病系统治疗。

与家庭医生的沟通
DR随访
糖尿病系统治疗的随访

什么情况下患者需要进一步的医疗帮助？

糖尿病患者出现了糖尿病视网膜病变，提示患者至少存在如下情况之一：

糖尿病控制不满意，需要进一步加强糖尿病的系统治疗；
糖尿病视网膜病变已经威胁了患者的视觉安全，需要进一步的眼科检查或治疗。

家庭医生的工作：

任何程度的糖尿病视网膜病变的存在和发展，都提示患者的糖尿病控制状况没有达到理想的状态。DRS项目通过与家庭医生的合作，协助家庭医生的糖尿病医疗服务工作。

如何帮助患者获得有质量安全保障的眼科医疗服务？

帮助患者获得必要的、有质量安全保障的眼科医疗服务，是DRS的重要服务内容之一。

为了实现这个工作目标，DRS项目建立了对医疗机构眼科医疗服务的认证认可服务体系。DRS要求参加DRS眼科医疗工作的医疗机构严格执行DRS眼科医疗系统质控管理标准，确保其眼科医疗服务内容的质量安全。

DRS项目对提供眼科医疗服务的医疗机构的基本要求：

DRS要求，提供糖尿病眼科医疗的医疗机构应满足如下基本条件：